Entender a carência do plano de saúde, o que é e como ela afeta o seu atendimento, costuma ser o primeiro desafio de quem contrata a assistência privada. A expectativa de usar o plano logo após a assinatura muitas vezes esbarra na descoberta de que exames, cirurgias e internações não são liberados de imediato. Esse período de espera existe na maioria dos contratos, mas a lei impõe limites claros a ele, principalmente em situações de urgência e emergência. Conhecer essas regras ajuda você a identificar quando a operadora está aplicando a carência de forma indevida.
Neste artigo, você vai encontrar os seguintes tópicos:
- O que é a carência do plano de saúde
- Quais são os prazos máximos de carência previstos em lei
- Carência do plano de saúde em urgência e emergência
- Doenças preexistentes e a Cobertura Parcial Temporária
- Como consultar a carência do seu contrato
- Portabilidade de carências
- O que fazer diante de uma negativa indevida
O que é a carência do plano de saúde
Carência é o período, contado a partir da contratação, em que o beneficiário já paga as mensalidades, mas ainda não pode usar determinadas coberturas. A lógica é equilibrar o contrato: sem essa regra, alguém poderia contratar o plano apenas no momento em que precisa de uma cirurgia e cancelar logo depois.
Essa espera, porém, não é livre. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) define os prazos máximos que a operadora pode exigir, e o contrato não pode ultrapassá-los.
Quais são os prazos máximos de carência previstos em lei
Pela Lei 9.656/1998, a operadora pode exigir no máximo 24 horas para casos de urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para as demais situações, como consultas, exames, cirurgias e internações. Muitos contratos preveem prazos menores para consultas e exames simples, o que é permitido, já que a lei fixa apenas o limite máximo.
Carência do plano de saúde em urgência e emergência
A diferença entre um atendimento eletivo e um atendimento urgente muda completamente a aplicação da carência. Emergência é a situação que envolve risco imediato de morte ou de lesão irreparável. Urgência é o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação na gestação. Nos dois casos, a carência máxima é de 24 horas.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula 597: é abusiva a cláusula que exige carência superior a 24 horas, contadas da contratação, para atendimento de urgência ou emergência. Por isso, a operadora não pode usar o período de espera como justificativa para negar socorro em uma situação crítica.
Doenças preexistentes e a Cobertura Parcial Temporária
Quando o beneficiário já tem uma doença ou lesão conhecida no momento da contratação, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Por até 24 meses, ficam suspensos apenas os procedimentos de alta complexidade, as cirurgias e os leitos de alta tecnologia relacionados àquela condição. Todo o restante, incluindo o tratamento de doenças novas, segue as carências normais do contrato. Preencher a declaração de saúde com transparência evita discussões futuras sobre fraude.
Como consultar a carência do seu contrato
O contrato e o manual do beneficiário trazem a tabela com os prazos de carência de cada tipo de cobertura. Ler esse documento com atenção evita surpresas na recepção da clínica, principalmente quando exames de maior custo são solicitados.
Se a informação não estiver clara, peça à operadora a confirmação por escrito, com número de protocolo. Esse registro é útil caso surja alguma divergência no futuro. Veja outras dicas para proteger seus direitos como paciente de plano de saúde.
Portabilidade de carências
Quem troca de plano não precisa necessariamente recomeçar a contagem. Pela portabilidade de carências, regulamentada pela ANS, o beneficiário pode levar os prazos já cumpridos para um novo plano, desde que atenda aos requisitos de permanência mínima e de compatibilidade entre os produtos. Antes de mudar, vale confirmar se o seu caso se enquadra, para não ficar descoberto em um momento de necessidade.
O que fazer diante de uma negativa indevida
Se a operadora negar um atendimento usando a carência como justificativa, peça a negativa por escrito. Com esse documento e o relatório médico em mãos, é possível questionar a recusa junto à operadora, registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar a via judicial.
Em situações urgentes, é possível pedir uma liminar para que o atendimento seja autorizado enquanto o processo continua. Conheça a atuação em ações contra planos de saúde em Recife.
A carência é uma regra legítima dos contratos de plano de saúde, mas tem limites definidos em lei. Conhecer os prazos máximos, entender a diferença entre atendimento eletivo e urgente e saber como funciona a Cobertura Parcial Temporária ajuda você a identificar quando a espera está sendo aplicada de forma indevida.
Guarde o contrato, peça sempre a negativa por escrito e procure orientação jurídica assim que perceber uma recusa que coloque o seu tratamento em risco.
A operadora pode negar atendimento de emergência durante a carência?
Depois de 24 horas da contratação, a carência não pode ser usada para negar atendimento de urgência ou emergência. O Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que exige prazo maior.
Qual é a carência para consultas e exames simples?
A lei permite até 180 dias, mas muitos contratos preveem prazos menores para consultas e exames básicos. O prazo exato está descrito no seu contrato.
Como funciona a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
É uma restrição aplicada por até 24 meses apenas a procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia ligados a doenças que o beneficiário já tinha antes da contratação. O tratamento de outras condições segue normalmente.
A carência do parto é sempre de 300 dias?
Esse é o prazo máximo para o parto a termo. Complicações na gestação são consideradas urgência, e nesses casos a carência máxima é de 24 horas.
O recém-nascido precisa cumprir carência?
Nos planos com cobertura obstétrica, se o bebê for incluído no plano do titular em até 30 dias após o nascimento, ele aproveita as carências já cumpridas pelo titular. Fora desse prazo, passa a cumprir as carências normais do contrato.
Se o seu plano de saúde negou um atendimento alegando carência e você precisa de orientação, entre em contato com a Dra. Luciana Pimentel para analisar o seu caso.
